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例:平成25年1月25日。H24.12.15 等

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事故の態様(必須)

事故の様子をできるだけ詳しくお書きください。

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弁護士費用特約の有無

お怪我の部位と程度(必須)

※傷病名(頸椎捻挫等)・症状(左手の薬指がしびれる・耳鳴りがする等)を、できるだけ詳しくお書きください。

症状固定日

例:平成25年1月25日。H24.12.15 等

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相手方の氏名

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