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被害者の生年月日
事故発生日
事故発生場所
事故の態様（簡潔に）
受傷の部位・程度
症状固定日
（後遺障害診断書による）
後遺障害の程度（等級）
相手方のふりがな
相手方の氏名
相手方の任意保険会社名
希望日時等
ご来所いただける希望日時等（出来るだけ多く書いてください。）
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